司法省は、メディケアアドバンテージ詐欺事件のデータマイニングを対象としています

by REVOLUSYNAPSE
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司法省は、ニューヨーク州北部の高齢者向け健康保険プランとその医療分析会社が、数千万ドルから政府をだましていると非難しました。

月曜日遅くに提出された詐欺の民事訴訟は、メディケアアドバンテージプログラムのゲーム連邦請求規制が患者の治療に対して過大請求するのを支援したとして、データマイニング会社を標的にした最初の連邦政府によるものです。

この訴訟は、2つのメディケアアドバンテージプランを運営しているバッファローの医療記録レビュー会社DxIDとIndependent HealthAssociationを指名しています。 DxIDの創設者兼CEOであるBetsyGaffneyも被告として指名されています。 8月に閉鎖されたDxIDは、別の子会社を通じてIndependentHealthが所有しています。

Centers for Medicare&Medicaid Services(CMS)は、「リスクスコア」と呼ばれる複雑な式を使用して健康保険に支払います。これは、病気の患者の割合を高くし、健康な患者の割合を低くすることを目的としています。 データマイニング会社は、電子医療記録を組み合わせて、見逃された診断を特定済しました。これは、健康保険で生み出された新しい収益の最大20%をポケットに入れました。

しかし、DOJは、DxIDのレビューが、患者の病気の程度を誇張したり、患者が持っていなかった病状の請求を提出したりすることによって、「数千万ドル」の過大請求を引き起こしたと主張しています。

IndependentHealthのスポークスマンであるFrankSavaは、電子メールで次のように書いています。

「私たちは昨日遅くに提出された司法省の苦情を認識しており、申し立てに対して積極的に弁護し続けます。これは未解決の事件であるため、これ以上コメントすることはできません。」

ガフニーの弁護士はコメントの要求に応じなかった。

司法省の苦情は2012年の内部告発訴訟で拡大 提出 シアトルのGroupHealthCooperativeの元医療コーディング担当者であるTeresaRossによるもので、米国で最も古く、最も権威のある医療計画の1つです。

ロスは、GroupHealthが収益を増やすために2011年にDxIDを採用したと主張しました。 ロス氏によると、同社は2010年と2011年にグループヘルスに代わってメディケアに3000万ドルを超える新しい病気の請求を提出しましたが、その多くは有効ではありませんでした。

たとえば、彼女は、彼の医者によって「驚くほど日当たりの良い性向」を持っていると説明された患者の「大うつ病」について計画が請求されたと主張しました。 現在ワシントンのカイザー財団健康計画として知られているグループヘルスは、不正行為を否定しましたが、2020年11月に 落ち着いた 630万ドルを支払うことによってケース。

現在、DOJは事件を引き継ぎ、GroupHealthとIndependentHealthの両方に代わってその作業のためにDxIDを対象としています。 DOJは、DxIDが2010年から2017年にかけて、IndependentHealthに代わって何千もの「サポートされていない」病状コードを提出したと主張しています。

ロスを代表する弁護士のマックス・ヴォルドマン氏は、「この事件が、多くのCMS規則に違反することによって自分自身を豊かにするためだけに存在するコーディング会社が結果に直面するというメッセージを送ることを願っている」と語った。

メディケアアドバンテージの支払い方針を研究したハーバード大学医学部のヘルスケア方針の准教授であるティモシーレイトン氏は、政府がデータ分析会社に対して法的措置を講じるのを見たことがないと述べた。

「彼らは多くの場合、 [billing] コードなので、もっと精査されても驚かない」と語った。

月曜日に提出された苦情の中で、DOJは、ガフニーがDxIDの収益を生み出すツールを「魅力的すぎて手放せない」と売り込んだと主張しました。

苦情によると、「前払い料金はありません。あなたが支払いを受けるまで支払いはありません。実際に証明された回収率のパーセンテージに取り組んでいます」と彼女は書いています。

102ページの訴訟では、DxIDのカルテレビュープロセスを「不正」と説明し、「多くの場合、許可されない情報源から得られた情報のみから「新しい」診断を開始するために、患者の医療記録を「トロール」することに依存していました」と述べています。

苦情は、解決された慢性うつ病の治療に対する請求など、誇張されているか、医療記録によって裏付けられていないと述べている病状を引用しています。 また、慢性腎臓病の最も重篤な形態である腎不全に対する支持されていない主張も引用しています。 訴訟は、ガフニーがこれらの訴訟は「IHにとって1トンのお金の価値がある」と述べたと主張している [Independent Health] そして、70歳以上の大多数の人々はそれをあるレベルで持っています。」

苦情は、CMSがDxIDの戦術について知っていて、「今ではこの訴訟を通じてそうしている」とすれば、健康保険に支払われたお金を不適切に回収しようとしたであろうと述べています。

DOJは、不正請求法訴訟で3倍の損害賠償に加えて、法律違反ごとに不特定済の民事罰を求めています。

メディケアアドバンテージは、元のメディケアに代わる急成長中の民間の代替手段であり、 登録済み 業界団体であるAHIPによると、2600万人以上。

高齢者に人気がありますが、メディケアアドバンテージは複数の政府のターゲットとなっています 調査、司法省および内部告発者 訴訟 およびメディケア 監査。 1つの2020 報告 計画への推定不適切な支払いは、前年に160億ドルを超えました。

少なくとも20件の内部告発者のケース(一部は2009年にさかのぼる)は、収入を増やすために患者のリスクスコアを操作することに関連するメディケアアドバンテージ計画による詐欺を主張しています。

7月、司法省は統合しました カイザーパーマネンテの健康保険に対するそのような訴訟は、8月にカリフォルニアを拠点とするサッターヘルス 支払うことに同意した 同様の詐欺事件を解決するために9千万ドル。 以前の和解は合計3億ドル以上になりました。

この記事はから転載されました khn.org ヘンリーJ.カイザーファミリー財団の許可を得て。 編集上独立したニュースサービスであるKaiserHealth Newsは、KaiserPermanenteとは無関係の無党派の医療政策研究組織であるKaiserFamilyFoundationのプログラムです。

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